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江苏连云港“2·27”“苏赣渔02660”自然灾害事故调查报告

发布日期:2021-05-20 11:04信息来源:市农业农村局 浏览次数:

江苏连云港“2·27”“苏赣渔02660”自然灾害事故调查报告

202122716:00时左右,“苏赣渔02660”(以下简称事故船)在123°56′E,33°26′N(盐城市大丰以东约150海里)附近海域生产时,突遭巨浪袭击,致5人落水,其中1人获救、2人死亡,2人失踪,直接经济损失约384万元。

事故发生后,根据市安全生产委员会办公室《关于迅速落实市政府领导对“苏赣渔02660”渔船“2·27”事故批示要求的通知》要求,依据农业部《渔业船舶水上安全事故报告和调查处理规定》和《市政府关于明确生产安全事故调查处理相关规定的通知》(连政发〔201878号)等法律法规规定,成立了由市农业农村局牵头,市应急管理局、市公安局、市总工会有关同志参加的“2·27”“苏赣渔02660”事故调查组(以下简称“事故调查组”),并分设技术组、管理组、综合组,邀请江苏渔港监督局连云港分局有关专家参与事故调查工作。

事故调查组认真贯彻落实省、市领导同志重要指示批示精神,坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,采取人员询问、调阅资料、登船勘查、调查取证、专家论证等方式,查明了事故经过、相关人员的责任,查明了有关地方党委政府和相关部门在监管方面存在的问题。围绕贯彻落实上级指示、批示精神和安全生产一系列规定要求,针对事故暴露出的问题,总结分析了事故主要教训,提出了防范整改的措施建议。

事故调查组认定:“2·27”“苏赣渔02660”事故是一起渔业船舶自然灾害事故。但在调查中发现还存在船东、船长主体责任不落实、政府和相关监管部门属地管理和监管不力、履职不到位的问题。

一、事故有关情况

事故调查组经调查询问、现场查看等,分析认定:

(一)事故发生的时间

认定为202122716:00时左右。

(二)事故发生的地点

认定为123°56′E,33°26′N(盐城市大丰以东约150海里)。

(三)事故发生的经过

2021213日,事故船从南通吕四渔港出发,到142海区附近作业,期间的渔获物直接卖给收鲜船,平时船抛锚在142海区。226日,船长张磊通过中电海通微信群查看天气预报了解到:227日早上海上有8-9级风,风向是东风,浪高2-3米,流水往北流。事故船于22701:00时左右起锚开始放网,0700时左右开始起网。中午,风约8-9级。16:00时左右,张南和张北在底纲(右侧起网机位置)负责堆网、刘世乐在右侧甲板负责拉网衣、窦太平和王银洲在右侧起网机起网、卜令通在左甲板装网、徐三平在驾驶台下面摘鱼、王从庆和王银洲在甲板中部收网,突遭一个4-5米的巨浪从东往西从事故船左舷船头侧方向打来,将徐三平、张南、张北、刘世乐、窦太平5人从右舷打入海里,左侧起网机被浪砸断。船长张磊立即组织开展救援,当时徐三平落水点离船比较近,被王从庆救起,其他人离得远,绳子够不到。大约四十分钟左右后,有2名船员漂浮上来,张磊安排人员把他们打捞上来,并组织施救。同时继续搜救其他落水人员,找了一个多小时,也没有找到。19:00时左右,张磊用渔信通与家属联系让她帮助报警,随后又继续搜救,张磊安排徐三平、王从庆在船两边瞭望,自己开船。23:00时左右,张磊家属用微信发语音给他,说赣榆区渔政站搜索不到事故船的北斗信号,张磊去查看原因,才重新接通北斗信号。2806:00时左右,张磊家属通过微信语音告知他,后天风比较大,抓紧进港,为了安全起见,张磊停止搜救工作,开船进港。

(四)事故发生时事故海域水文气象

1.根据江苏省海洋环境监测中心预报:225日夜间到白天:江苏近海北部有1.4-2.6米的中到大浪;江苏近海南部有1.3-2.4米的中浪。226日夜间到白天,江苏近海北部有2.2-3.5米的中到大浪;江苏近海南部有2.3-3.8米的中到大浪。227日夜间到白天,江苏近海北部有1.3-2.4米中浪;江苏近海南部有2.3-3.2米的中到大浪。

2.国家海洋局南通海洋环境监测中心站“苏赣渔02660”“2·27”事故发生期间海域水文气象实况资料分析结论:

126-27日间,事故附近海域(123°56′E,33°26′N)在26日受冷空气与东海低压的共同影响,风浪较大,近海风力以6级为主,有效波高为3.0-3.5m的大浪;27日转受高压后部影响,受涌浪影响较大,近海测点有效波高仍然维持在2.2-2.9m。可推断并得出,事故发生海域因靠外海并受天气系统和涌浪作用更强,其有效波高全过程都将处于在3.0-3.5m之间,最大波高将处于4.5-5.3之间。

227日起该海域主要受东北向大风过程影响,27日下午浪向由偏北转为偏东浪向,浪向的突然改变更是使得海浪容易越过甲板,对作业人员造成袭击,易造成人员落水。

3.事故船实际船长张磊回忆:“213日从吕四大洋港出海,出海时,风浪不大,27日早上,海上有89级风,风向是东风,浪高3米左右,16时左右,突然一个大浪从东往西从左舷船头侧方向打来,浪很高,比船头还要高,具体有多高,我也不知道。”

4.事故船雇工王银洲回忆:“22716时左右,天气有风,有89米的浪。”

5.事故船雇工卜令通回忆:“我在左舷将破网装在蛇皮袋里面,我当时脸朝着船尾,突然来了一个浪,打在我后背上,将我打趴在船上,当我爬起来的时候,看到有人和部分网掉在海里面”。

6.事故船雇工徐三平回忆:“227日下午3点左右,当时我在右舷摘鱼货,正常起网的时候,从船头上来一个巨浪,把我打到海里去了。”

7.事发海域附近相邻船“苏赣渔02982”船长周顺振回忆:“227日,正常浪高2-3米,偶尔会遇到4-5米大浪,风有8级左右,西边的浪小一点,东边的浪会更大,我的位置在他的(张磊)西边,距事故地点大概20海里左右。”

综合江苏省海洋环境监测中心预报、国家海洋局南通海洋环境监测中心站水文气象数据分析和事故船、附近相邻船船长、船员回忆,得出以下结论:事发海域(123°56′E,33°26′N)受冷空气与东海低压的共同影响,26日风浪较大,27日主要受涌浪影响,事发海域有效波高在3.03.5m,事发时事故船突遭4-5米巨浪袭击。

(五)事故造成的损失

事故造成2名船员死亡、2名船员失踪,直接经济损失约384万元。

二、事故发生原因、类型和性质

(一)事故直接原因

根据天气预报和事故船、相邻船船长、船员询问情况分析,该起事故为事故船在海上风、涌、浪、流的共同影响作用下,突遭4-5米巨浪袭击,船舶剧烈摇摆致5名船员意外落水。事故船突遭巨浪袭击是导致事故发生的直接原因。

(二)事故类型和性质

对照中华人民共和国农业部令20129号《渔业船舶水上安全事故报告和调查处理规定》第3条、第38条“……在准许航行作业区为近海航区(II类)的渔业船舶遭遇十级以上风力袭击,或遭遇II级警报标准以上海浪袭击,造成渔业船舶损坏、沉没或人员伤亡、失踪的事故为自然灾害事故……”(海浪II级警报:达到或超过国际波级表6级巨浪,即有效波高4.0米-5.9米时,至少提前12小时发布海浪II级警报)等相关规定,“苏赣渔02660”准许航行区域为近海航区(II类)的渔业船舶,且遭遇II级警报标准以上海浪袭击,结合2021415日上午“2·27”“苏赣渔02660”渔船事故调查报告专家论证会论证结论,事故调查组认定:该起事故为事故船在海上风、涌、浪、流共同影响作用下,浪向突变,突遭4-5米巨浪袭击,船舶剧烈摇摆致5名船员意外落水,其中1人获救、2人死亡、2人失踪,是自然灾害事故类中大风类型(或遭遇II级警报标准以上海浪袭击),本起事故为自然灾害事故。

三、救援及善后处理情况

(一)事故救援过程

接到报警后,连云港市农业农村局立即启动应急预案,与报警人联系确认信息无误,按照应急预案程序上报省农业农村厅和市委、市政府、市应急管理局,同时展开救援行动。协调海上搜救中心组织救援并通过渔业安全生产信息指挥系统协调事发海域附近渔船在确保自身安全的前提下展开搜救工作,历经72小时搜救,未能发现2名失踪人员,搜救中止。

(二)事故损失及善后情况

事故发生后,赣榆区委、区政府组织相关部门成立了事故善后处理小组,死亡、失踪人员已按每人96万元标准赔付到位,整个事故已妥善处理结束。

四、船舶及船员情况

(一)船舶情况

事故船船主:王青,女,34岁,赣榆区青口镇下口村,身份证号:320721********064X。事故船船体材质为钢质,总长39.9米,船长34.67米,型宽6.28米,型深3.1米,总功率220千瓦,总吨位186吨,净吨位65吨,核定作业类型:刺网;作业场所:江苏省C2类渔区;核定航区:近海;船籍港:海头;渔船编码:320721********026,捕捞许可证编号:(苏连)船捕(2020)HY-200402号,北斗终端号2****6,AIS号41****061。证书载明船舶配救生筏1只、救生圈3具、救生衣12件、灭火器6只、生活水桶2只、生活用斧2只,北斗、AIS、航行信号灯1套。

经调查,该船设计、结构和设备符合相关要求。

装载情况:该船事故发生时船舱内装载淡水3.5吨左右、冰3.5吨左右、柴油5.5吨左右、流刺网网片1000片左右,总重约15吨。甲板有三四百口网,平均放在船甲板两侧,生产过程中也是平均放在甲板上的,其它都在舱里面。装载符合该船设计要求。

事故船于2015721日在连云港市赣榆区海头镇德绪船舶修造厂建造完工,渔业船舶所有权证书编号:(苏)船登(权)(2017)HY-1****2号,渔业船舶登记证书编号:(苏)船登(籍)(2017)HY-1****4号。最近一次于2020825日,经江苏渔船检验局连云港分局检验合格,证书编号:320********39,有效期至2021720日。事故船办理了船员保险10人,每人保额60万元,有效期2020911日至2021910日。

(二)船员概况

事故船出海时共有10名船员,分别是:

1.张磊,事故船实际船长,身份证号码:320721********1039,赣榆区青口镇下口村人。

2.王银洲,事故船船员,身份证号码:320721********2614,赣榆区城头镇后黄墩村人。

3.王富穆,事故船船员,身份证号码:320721********0619,赣榆区赣马镇木头沟村人。

4.卜令通,事故船船员,身份证号码:320721********0610,赣榆区赣马镇杜高村人。

5.王从庆,事故船船员,身份证号码:320721********5251,赣榆区石桥镇小沙村人。

6.徐三平,事故船船员,身份证号码:320721********1011,赣榆区青口镇下口村人,获救。

7.窦太平,事故船船员,身份证号码:320721********1013,赣榆区青口镇丁庄村人,死亡。

8.张南,事故船船员,身份证号码:320721********0671,赣榆县赣马镇许南庄村人,死亡。

9.张北,事故船船员,身份证号码:320721********0650,赣榆区赣马镇许南庄村人,失踪。

10.刘世乐,事故船船员,身份证号码:320721********1011,赣榆县青口镇下口村人,失踪。

经中国渔业船员管理系统查询:

张磊,江苏渔港监督局连云港分局于2015723日对该船员签发海洋渔业三级轮机长职务证书,证书号码:320721********X917,证书有效期至2020721日。

徐三平,江苏渔港监督局连云港分局于2015726日签发海洋渔业二级船长职务证书,证书号码:320721********X999,证书有效期至20191231日。

窦太平,江苏渔港监督局连云港分局于2020623日签

发海洋渔业三级轮机长职务证书,证书号码:320721********X979,有效期至2025621日。

刘世乐,江苏渔港监督局连云港分局于2017911日签发海洋渔业三级轮机长职务证书,证书号码:320721********X999,有效期至202295日。

未查询到王从庆、王银洲、王富穆、卜令通、张南、张北6名人员的船员证书发证记录。

五、船东、船长主要问题

(一)事故船船主王青未落实渔业安全生产主体责任

1.王青违反《中华人民共和国渔业船员管理办法》第三十条雇佣未持有有效船员证书6名人员上船工作。

2.王青违反《江苏省渔业安全生产管理办法》第十条,未能保持北斗终端良好开机,事故船从202012178:55至事故发生后,于20212280:12,在督促下方才开启北斗终端。

建议赣榆区政府依法依规将其移交司法部门,追究其法律责任。

(二)事故船实际船长张磊未落实海上安全生产直接责任

1.张磊违反《中华人民共和国渔业船员管理办法》第四条,未取得船长证书却实际担任事故船船长。

2.张磊违反《中华人民共和国渔业船员管理办法》第二十三条,未对船员持证情况进行核实,雇佣6名未取得渔业船员证书人员;未按要求配齐职务船员;未落实进出港报告;未按要求开启北斗终端。

建议赣榆区政府依法依规将其移交

司法部门,追究其法律责任。

以上处理结果由赣榆区政府汇总后报市农业农村局和市应急管理局。

六、有关部门和人员主要问题

对于在事故调查过程中发现的地方党委政府及有关部门的公职人员履职方面的问题,由赣榆区纪委监委部门追究相关责任。

七、事故防范及整改措施

为深刻汲取事故教训,举一反三,亡羊补牢,有效防范和坚决遏制事故发生,提出如下建议措施。

(一)赣榆区人民政府要深刻吸取事故教训,严格落实渔业安全生产属地管理责任,建立健全渔业安全生产监管体系。全面实行“港长制”,由区政府分管同志担任本级总港长,统筹渔港规划、建设和管理,提高渔港防灾避险和应急救援功能,推动驻港综合执法,全面落实渔船安全管理职责。在赣榆区所有二级及以上渔港组建立渔港监督管理所,事业编制、财政全额拨款,打造集违法违规处理、涉渔许可办理、涉渔纠纷调处、渔船检验登记、船员管理培训、渔船安全服务等功能于一体的综合性渔港监督管理所。在赣榆区6个重点渔业乡镇和27个重点渔业村健全村级渔船管理办公室制度,实施渔船网格化管理,落实定人联船、渔船编组生产、渔船安全生产日报告等要求,做到编制到位、经费到位,落实到位。以上整改工作在2021年底前完成。

(二)赣榆区农业农村局要严格履行行业监管责任,要加强渔政执法力量建设,提高渔业安全执法经费保障,加大对渔业安全生产违法违规行为的打击力度。要组织开展渔港水域安全、消防安全、安全配套设施等专项执法检查,要严肃查处渔船私自更换或关闭AIS和北斗等通导设备、船员无证出海、职务船员配备不齐等违规行为,对拒不整改、顶风违规渔船,实行“零容忍”,实施全方位严打重罚。聚焦10人以上渔船、蟹笼等高危作业渔船管控,强化清单治理,挂图作战,进一步落实有力有效管控和治理措施,及时化解重大风险。

(三)青口镇人民政府要落实渔业安全生产属地管理责任,强化对渔港渔船的管理,落实渔船进出港报告制度,确保渔船进出港报告率达到100%,要加大对进出港渔船安全检查力度,针对停靠外地渔港的渔船,不定期到外地检查,做到管理巡查无盲区。要建立健全渔业安全生产网格化管理体系,加大渔政执法监督中队规模和执法装备的投入,落实船管员专职化,配齐监管人员,将定人联船、编组作业、渔船安全生产日报告等工作纳入网格化管理体系,确保渔船北斗开机率达到100%。要加强渔业安全生产教育培训,集中船东、船长开展安全生产集中轮训,强化船东、船长主体责任。加强普通船员任职培训和船员证书检查,确保辖区所有渔船船员100%持证。以上整改工作在20216月底前完成。

(四)下口村村村委会要落实属地渔业船舶管理职责,建立健全村级渔船管理办公室,落实人员、编制、经费和场所,实施网格化管理,建立健全渔业安全生产管理台账。落实定人联船、编组作业、渔船安全生产日报告等制度,加强辖区内渔船动态管控,对私自更换或关闭北斗、AIS等通讯设备作业的渔船全面核查,督促整改,形成闭环,确保渔船北斗开机率达到100%。要加强渔业安全宣传培训,通过发放宣传材料、悬挂横幅、短信、微信等方式,营造良好的宣传氛围,督促船东船长落实渔业安全生产主体责任,落实渔船进出港报告制度,确保渔船进出港报告率达到100%,要加大对停靠外地渔港的渔船检查力度,不定期现场检查,做到管理巡查无盲区。加强普通船员任职培训和船员证书检查,确保辖区所有渔船船员100%持证。以上整改工作在20216月底前完成。